Όνομα
Επώνυμο
Ηλικία
Επάγγελμα
Διεύθυνση κατοικίας
Πόλη ή Χωριό
Τηλέφωνο
Τηλέφωνο οικείου
Ομάδα αίματος
Όνομα συλλόγου
Όνομα χορηγού
Ενδιαφέρομαι να συμμετάσχω:
(παρακαλώ σημειώστε στο αντίστοιχο κουτάκι)
Μεγάλη διαδρομή 22 ΧΛΜ
Μικρή διαδρομή 9 ΧΛΜ
BHMATA KATΟXΥΡΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
1. Καταθέτετε το ποσό συμμετοχής των 20 ευρώ για τη διαδρομή των 22 χλμ ή των 10 ευρώ για τη διαδρομή των 9 χλμ, στην Τράπεζα Εθνική αριθμός λογαριασμού 353/470042-24(ΙΒΑΝ GR330110 3530 0000 3534 7004 224) (Δικαιούχος ΠΕΡΣΕΑΣ Α.Ε.)
2. Αποστέλλετε τη δήλωση συμμετοχής και την υπεύθυνη δήλωση, τις οποίες έχετε τυπώσει, μαζί με την απόδειξη κατάθεσης, στην οποία πρέπει απαραίτητα να φαίνεται το ονοματεπώνυμο σας, με fax στο 22650 83102, η στο email: [email protected] σκανάροντας την απόδειξη κατάθεσης.
Εν όψει της συμμετοχής μου στην εκδήλωση αγώνων ορεινού τρεξίματος με τον
διακριτικό τίτλο «Στα χνάρια του Δευκαλίωνα», που θα λάβουν χώρα στις
01/12/2013 στους Δελφούς, δηλώνω υπεύθυνα, με πλήρη γνώση των συνεπειών του Νόμου 1599/86, τα ακόλουθα:
1. Βρίσκομαι σε άριστη φυσική κατάσταση και έχω υποβληθεί σε όλες τις
απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις, προκειμένου να συμμετάσχω με ασφάλεια στην
παραπάνω δοκιμασία. Ειδικότερα, έχω υποβληθεί πρόσφατα σε τεστ κοπώσεως,
καρδιολογικό έλεγχο κ.λπ.
2. Έχω επαρκή γνώση και εμπειρία από αγώνες βουνού και στις απαιτήσεις
που θέτει ένας αγώνας σε ορεινό πεδίο.
3. Αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη σε περίπτωση ατυχήματός μου κατά τη
διάρκεια του αγωνίσματος, απαλλασσόμενων πλήρως και ολοσχερώς των
οργανωτών του αγωνίσματος, καθώς και οιουδήποτε βοηθά σε αυτή τη
διοργάνωση, κριτών, εθελοντών, προσωπικού ασφάλειας και λοιπών, καθόσο
αδυνατούν με όση επιμέλεια κι αν επιδείξουν, να με παρακολουθήσουν και να
αποτρέψουν οποιοδήποτε ενδεχόμενο ατυχήματος καθόλη τη διάρκεια του
αγώνα.
4. Έλαβα γνώση όλων των κανονισμών τέλεσης του αγώνα τους οποίους και
αποδέχομαι χωρίς καμία επιφύλαξη.
....../....../2013
Ο υπευθύνως δηλών
........................................................